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光明網(wǎng)記者：疼痛治療是否存在誤區(qū)？

安建雄博士：由于我國(guó)疼痛醫(yī)師普遍缺乏嚴(yán)格訓(xùn)練，“試錯(cuò)”現(xiàn)象較為非常普遍。所謂試錯(cuò)(try and error)就是由于醫(yī)生重治療輕診斷，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足的情況下，連續(xù)采用不同的無(wú)效方法對(duì)疾病進(jìn)行干預(yù)?！霸囧e(cuò)”給病人的身體和經(jīng)濟(jì)上都帶來(lái)巨大損失。避免這種錯(cuò)誤發(fā)生的措施，除外規(guī)范化疼痛醫(yī)生培訓(xùn)外，多學(xué)科疼痛中心工作模式是行之有效的途徑。

過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象是另外一個(gè)值得重視的問(wèn)題。美國(guó)今年統(tǒng)計(jì)表明，對(duì)疼痛的過(guò)度有創(chuàng)治療已經(jīng)給美國(guó)造成巨大社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，經(jīng)過(guò)各種包括手術(shù)在內(nèi)的有創(chuàng)治療后病人仍然在痛苦中掙扎的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，有創(chuàng)疼痛醫(yī)療已經(jīng)成為美國(guó)整個(gè)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上漲的直接原因之一。在我國(guó)雖然沒(méi)有這方面的研究，但類(lèi)似現(xiàn)象的趨勢(shì)已經(jīng)顯現(xiàn)。對(duì)疼痛過(guò)分干預(yù)不僅增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也會(huì)帶來(lái)其他不良反應(yīng)，甚至更多的痛苦。如濫用激素可以造成股骨頭壞死，而隨意性椎管內(nèi)注射會(huì)造成椎管內(nèi)粘連，給今后的治療行為帶來(lái)困難。再好的治療手段都有其嚴(yán)格的適應(yīng)癥，掌握好適應(yīng)癥并盡量使用簡(jiǎn)單有效和個(gè)性化的治療方案可以有效避免醫(yī)源性浪費(fèi)和損傷。

我國(guó)著名麻醉學(xué)家，現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)主任委員劉進(jìn)教授在1997年時(shí)曾說(shuō)，由于麻醉與疼痛醫(yī)生參與不足，我國(guó)很多病人正在承受著本應(yīng)避免地痛苦！在我國(guó)一方面存在慢性疼痛過(guò)渡醫(yī)療，而另一方面，推廣舒適醫(yī)療和建設(shè)無(wú)痛醫(yī)院方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。關(guān)注減輕所有接受醫(yī)療服務(wù)病人的疼痛問(wèn)題長(zhǎng)期面臨的嚴(yán)重問(wèn)題。

光明網(wǎng)記者：您認(rèn)為該如何建立有效的術(shù)后疼痛管理體系？

安建雄博士：手術(shù)后疼痛是原因明確的一種典型的急性疼痛。滿意的手術(shù)后疼痛管理主要取決于兩個(gè)因素: 一是足夠的重視和組織保障; 二是采用科學(xué)的疼痛控制手段。組織保障方面, 目前最成熟合理的方式就是急性疼痛服務(wù)(Acute pain service, APS) 機(jī)構(gòu)的建立，這個(gè)小組主要包括負(fù)責(zé)急性疼痛的主治醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)生(一般都是麻醉科醫(yī)生)和經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的護(hù)士（麻醉護(hù)士）, 有時(shí)候也有研究人員參與。工作內(nèi)容不僅要負(fù)責(zé)術(shù)后疼痛治療的實(shí)施,而且要經(jīng)常性對(duì)病人及其家屬、外科醫(yī)生及麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)科同行,甚至公眾進(jìn)行宣教, APS的另外一個(gè)重要任務(wù)就是術(shù)后疼痛的持續(xù)改進(jìn), 也就是不斷發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療安全、病人滿意度甚者涉及到科學(xué)方面存在的問(wèn)題,提出并實(shí)施改進(jìn)措施。在大學(xué)醫(yī)院里, APS還承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù)。上世紀(jì)90年代中期在劉進(jìn)教授領(lǐng)導(dǎo)下，我與同事曾在阜外心血管病醫(yī)院建立正規(guī)化的APS。目前在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院，麻醉科與疼痛醫(yī)學(xué)中心均歸屬于麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理，APS不僅承擔(dān)術(shù)后疼痛的管理, 同時(shí)承擔(dān)疼痛病房慢性疼痛病人、分娩鎮(zhèn)痛、口腔無(wú)痛治療等多種疼痛服務(wù)項(xiàng)目,在有效利用有限資源，提高管理效益的同時(shí)，為建立”無(wú)痛醫(yī)院, 舒適醫(yī)療”的目標(biāo)扮演重要角色。

做好術(shù)后疼痛治療的另外一個(gè)問(wèn)題是如何提高術(shù)后疼痛控制的滿意度. 由于術(shù)后病人通?？诜?zhèn)痛藥有困難,傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式是肌肉注射或靜脈注射鎮(zhèn)痛藥, 研究表明,由于給藥不及時(shí)和血藥濃度波動(dòng)較大, 傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法滿意率不超過(guò)30%,而且過(guò)度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等副作用不可避免。上世紀(jì)90年代得以推廣的病人自控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)(Patient-controlled analgesia, PCA)成功地解決了傳統(tǒng)給藥的所有缺陷,是迄今最科學(xué)、最有效和最安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式。 PCA設(shè)計(jì)的核心機(jī)理是按需給藥和少”食”多餐。其主要依據(jù)包括: 1,不同病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥需求差異很大, 即使同一個(gè)病人, 在不同的時(shí)間段對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求也不一，這一點(diǎn)與人們飲酒的酒量耐量很相似； 2,使用PCA技術(shù)使得病人可以根據(jù)自己疼痛程度自行控制給藥，可以達(dá)到“呼之即來(lái)，立竿見(jiàn)影”的止痛效果。病人參與度高，不再需要頻繁“求人”；3,由于PCA給藥方式做到了少量多次和按需給藥,避免了給藥過(guò)量造成的過(guò)度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制, 術(shù)后鎮(zhèn)痛副作用大幅度降低.

光明網(wǎng)記者：對(duì)于疼痛病人，您是否有好的建議 ？

安建雄博士：首先當(dāng)我們罹患疼痛的時(shí)候要及時(shí)就診，及時(shí)就診一方面可以有效避免包括死亡在內(nèi)的嚴(yán)重后果，如心絞痛轉(zhuǎn)化為心肌梗塞，惡性腫瘤成為晚期等，另一方面對(duì)急性疼痛的及時(shí)干預(yù)可以有效預(yù)防慢性疼痛的發(fā)生，如常見(jiàn)的腰背痛和帶狀皰疹。

其次，當(dāng)今社會(huì)已經(jīng)把無(wú)痛當(dāng)作基本人權(quán)，起碼不應(yīng)再把對(duì)疼痛不科學(xué)的忍耐當(dāng)作一種美德甚至英雄行為。值得一提的是，由于鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)的緣故，中國(guó)人民對(duì)嗎啡心存芥蒂，一直以來(lái)把應(yīng)用嗎啡與罪惡和成癮聯(lián)系在一起。其實(shí)，科學(xué)使用嗎啡類(lèi)藥物完全可以把魔鬼變?yōu)樘焓埂Ｊ澜缧l(wèi)生組織（WHO）的結(jié)論顯示，一個(gè)國(guó)家的公民平均嗎啡用量與其國(guó)民產(chǎn)值呈正相關(guān)，換言之，人均嗎啡使用量已經(jīng)成為人們生活質(zhì)量的標(biāo)志之一。在發(fā)達(dá)國(guó)家從世紀(jì)80年代已經(jīng)開(kāi)始提倡給非惡性疼痛病人提供嗎啡類(lèi)藥物，迄今這個(gè)理念已經(jīng)成為包括我國(guó)在內(nèi)多數(shù)醫(yī)生的共識(shí)。

另一方面，作為病人必須明白不是所有的疼痛都可以治愈。伴隨年齡的增長(zhǎng)，很多退行性疾病，如慢性腰背痛等引起的疼痛不可避免，而相當(dāng)比例的神經(jīng)病理性疼痛在相當(dāng)時(shí)期內(nèi)將治愈無(wú)望。對(duì)于這些病人，必須建立與疼痛長(zhǎng)期共存（cope with pain）的正確觀念。這種觀念的建立對(duì)于他們戰(zhàn)勝困難，提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。（記者 李然）